Un dossier médical complet et détaillé est essentiel au succès de l’enquête et/ou d’un procès pour un cas de violence. Il fait partie des preuves et, même si le vétérinaire n’est pas appelé à témoigner, le dossier médical est un document légal qui exige un niveau de détail et de précision supérieur à celui employé par le praticien dans l’exercice habituel de la profession.
Points clés

• Classez les dossiers médicaux séparément des autres dossiers de la clinique.
• Identifiez bien l’animal.
• Cela exige une description physique détaillée, exacte et complète, y compris le statut de reproduction de l’animal, l’âge, toutes les couleurs, les tatouages, les marquages ou les cicatrices particulières, des oreilles coupées, une queue amputée, des ergots, etc.
• Il faut indiquer dans le dossier si l’âge de l’animal est une estimation.
• Si la race ne peut pas être déterminée et que l’animal est décrit comme une race mixte, alors la description devrait inclure le poids, la taille et, dans certains cas, même la longueur entre le museau et la base de la queue. Une description inexacte de l’animal ou de la blessure peut gravement porter atteinte à la crédibilité de la personne en question et, donc, nuire à la cause.
• Inclure des renseignements complets sur le propriétaire ou gardien s’ils sont connus – nom, adresse, numéro de téléphone le jour et coordonnées en cas d’urgence – ainsi que le nom de l’animal.
• Tous les vétérinaires traitant l’animal devraient inscrire leurs initiales à côté de chaque entrée dans le dossier.
• Les dossiers devraient être écrits lisiblement.
• Les erreurs devraient être rayées d’un seul trait. Évitez d’effacer ou d’utiliser des produits comme des correcteurs liquides lorsque vous apportez des corrections au dossier.
• Obtenez une anamnèse complète et déterminez s’il y a d’autres animaux dans la résidence familiale. Le cas échéant, demandez au propriétaire de donner une description de leurs conditions et consignez ces renseignements dans le dossier aux fins de vérification par un enquêteur.
• Si les autres animaux du propriétaire ont été examinés à votre clinique, examinez leurs dossiers médicaux pour voir s’il y a des preuves qui peuvent suggérer des abus antérieurs.
• L’anamnèse devrait aussi inclure des renseignements sur des animaux ayant déjà appartenu au propriétaire, l’endroit où ils se trouvent et le nom des vétérinaires qui peuvent les avoir traités, si possible.
• Évaluez le comportement ou l’état mental de l’animal.
• Observez et surveillez régulièrement les changements du comportement  et inscrivez des notes appropriées dans le dossier médical.
• Les changements du comportement ou de l’attitude chez l’animal une fois qu’il n’est plus exposé aux privations ou à l’environnement violent peuvent être utiles pour plaider la cause. Des animaux déprimés et/ou qui réagissent peu initialement manifestent souvent des changements de comportement considérables au fur et à mesure que leur santé physique et émotionnelle s’améliore.
• Les tests diagnostiques et cliniques font tous partie du dossier médical. Les échantillons envoyés à un laboratoire commercial doivent être bien scellés et étiquetés. Voir Chaîne de possession.
• Lorsque vous envoyez des radiographies ou des images à un radiologiste, prenez garde de ne pas écrire un diagnostic prématuré qui pourrait contredire l’interprétation du radiologiste.

Inclure des mises à jour quotidiennes même s’il n’y a pas de changements de l’état de l’animal. Les changements devraient être minutieusement décrits même s’ils semblent mineurs.

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